Restless-Legs-Syndrom: Der hilflose Arzt

7. November 2018

Viele Patienten, die am Restless-Legs-Syndrom leiden, sind unzufrieden mit dem langfristigen Management ihrer Symptome trotz verschiedener Medikamente und Therapieoptionen. So lautet das Ergebnis eines aktuellen Reviews. Warum können Ärzte oft nicht helfen?

Ein Restless-Legs-Syndrom kann als Folge anderer Erkrankungen, aber auch als eigenständige Erkrankung auftreten. In letzterem Fall ist die einzige Therapieoption eine symptomatische Behandlung – eine Heilung ist bisher nicht möglich. Dabei werden in der Regel Medikamente verordnet, die sonst bei der Behandlung von Parkinson, Epilepsien oder starken Schmerzen zum Einsatz kommen. In einem aktuellen Review berichten Neurologen nun, dass trotz verschiedener Medikamente und Therapieoptionen viele Patienten mit dem langfristigen Management ihrer Symptome unzufrieden sind. Woran liegt das?

Zahl der Patienten übertrieben hoch

In den letzten Jahren wird in den Medien verstärkt über RLS berichtet, und immer mehr Laien wissen, dass es das Krankheitsbild gibt. Ein Forscherteam von der Dartmouth Medical School in Hanover (USA) stellte in diesem Zusammenhang vor einiger Zeit eine provokante These auf: Werden hier möglicherweise normale Erscheinungen oder leichte Symptome in den Medien als behandlungsbedürftige Krankheit dargestellt? In ihrem Artikel kommen Steven Woloshin und Lisa M. Schwartz zu dem Schluss, dass die Häufigkeit von RLS in Medienberichten übertrieben hoch dargestellt wird. Zudem sei in einer Zeit häufig über RLS berichtet worden, als ein neues Medikament zur Behandlung der Erkrankung auf den Markt kam. „Solche Berichte könnten Menschen, die ähnliche Symptome an sich beobachten, zur Selbstdiagnose anregen und Ärzten den Eindruck vermitteln, sie würden RLS häufig übersehen“, schreiben die Autoren. Ein Restless Legs Syndrom könne zwar als schwere, behandlungsbedürftige Erkankung auftreten – die überwiegende Zahl der Betroffenen sei aber nicht oder noch nicht behandlungsbedürftig.

Symptome in vielen Fällen beeinträchtigend

Doch wie sieht die Situation tatsächlich aus? Während die Studienautoren die Gefahr der medial übertriebenen Häufigkeit der Krankheit betonen, konzentriert sich Prof. Claudia Trenkwalder vor allem auf die Behandlung eines schwerwiegenden RLS. „Die meisten Patienten, die wir in der Klinik sehen, haben ein schwer ausgeprägtes RLS“, berichtet die Neurologin von der Paracelsus-Elena-Klinik in Kassel. „Aus meiner Sicht wird die Erkrankung weiterhin viel zu wenig ernst genommen.“

Ein aktueller Artikel in der Fachzeitschrift „Internistische Praxis“ gibt die Lebenszeitprävalenz mit bis zu 10 Prozent an. Eine behandlungsbedürftige Störung besteht demnach bei 3,7 Prozent der Bevölkerung, wobei Frauen etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. „Das Restless Legs Syndrom ist eine häufig Erkrankung, die zu ausgeprägten Beeinträchtigungen der Lebensqualität führen und sich negativ auf die Gesundheit auswirken kann“, schreiben Michael Bartl von der Universitätsmedizin Göttingen und Claudia Trenkwalder in dem Artikel.

So führen die unangenehmen Empfindungen in den Gliedmaßen und der Drang, sich zu bewegen, oft zu Problemen beim Ein- und Durchschlafen. Die Folgen können Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen und Beeinträchtigungen der Stimmung sein. Auch wenn die Symptome phasenweise schwächer sein oder ganz verschwinden können: RLS ist in der Regel eine chronische Erkrankung, bei der sich die Symptome mit zunehmendem Lebensalter oft verstärken.

Art der Behandlung hängt von Ursachen ab

Ob und wie ein RLS behandelt wird, hängt stark von den Ursachen und der Stärke der Symptome ab. Aus heutiger Sicht, also nach dem aktuellen wissenschaftlichen Stand, entstehen die Symptome durch das Zusammenwirken mehrerer Faktoren – dazu gehören eine genetische Prädispostion, erworbene Risikofaktoren und Umwelteinflüsse. Unruhige Beine können als Folge einer anderen Erkrankung auftreten, insbesondere bei neurologischen und internistischen Erkrankungen. Daher ist es wichtig, nach solchen Ursachen zu suchen und die Grunderkrankung angemessen zu behandeln. Häufig verschwinden dann auch die RLS-Symptome oder gehen deutlich zurück. So kann ein RLS bei Eisenmangel (Ferritin unter 50 ng/ml), einem Mangel an Folsäure oder Vitamin B12, einer Anämie oder einer Niereninsuffizienz auftreten.

Auch bei Polyneuropathien und rheumatischer Arthritis sowie bei Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck ist das Risiko, RLS-Symptome zu entwickeln, erhöht. Weiterhin besteht ein Zusammenhang zwischen RLS und Multipler Sklerose sowie Morbus Parkinson. Darüber hinaus können die Symptome durch bestimmte Medikamente ausgelöst werden: vor allem durch Neuroleptika, Antidepressiva – insbesondere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) – und Dopaminantagonisten. In diesem Fall sollten die Medikamente abgesetzt oder durch andere Wirkstoffe ersetzt werden.

Weiterhin ist ein RLS in der Schwangerschaft relativ häufig, nämlich bei 15 bis 25 Prozent der Frauen – insbesondere im letzten Drittel der Schwangerschaft. Eine medikamentöse Behandlung während der Schwangerschaft ist oft schwierig. Allerdings verschwinden die Symptome nach der Entbindung häufig von alleine wieder.

Mangel an Dopamin, Eisen, Sauerstoff?

Schließlich besteht bei manchen Menschen eine genetische Veranlagung, ein RLS zu entwickeln. Die Symptome treten hier oft im dritten Lebensjahrzehnt zum ersten Mal auf und nehmen mit zunehmendem Lebensalter allmählich zu. Allerdings können die Häufigkeit und Stärke der Symptome individuell sehr unterschiedlich sein und auch über die Zeit stark variieren.

Um die Symptome angemessen zu behandeln, ist es wichtig, die physiologischen Mechanismen zu verstehen, durch die die Störung entsteht. Allerdings sind die Ursachen bisher nicht eindeutig geklärt. Es wird vermutet, dass den Symptomen eine Störung im Stoffwechsel des Neurotransmitters Dopamin im Gehirn zugrunde liegt. Zudem könnten ein verringerter Transport von Eisen über die Blut-Hirn-Schranke und eine verminderte Eisenspeicherung im Gehirn zu den Symptomen beitragen.

Eine andere Hypothese lautet, dass eine verminderte Versorgung mit Sauerstoff, sowohl von Nervenzellen im Gehirn als auch der betroffenen Muskulatur, für die Symptome verantwortlich sein könnte. So kommt der Autor einer finnischen Dissertation zu dem Schluss, dass RLS-Symptome durch einen verminderten Blutfluss und einen dadurch verursachten Sauerstoffmangel entstehen könnten. Dass die Symptome vor allem abends oder nachts auftreten, scheint zudem mit zirkadianen Rhythmen zusammenzuhängen.

Wann sollten Medikamente eingesetzt werden?

Ob eine Behandlung angezeigt ist, hängt davon ab, wie stark die Symptome die Lebensqualität und den Alltag des Betroffenen beeinträchtigen. Ziel der Behandlung ist neben der Verbesserung der Symptome auch eine bessere Schlafqualität. „Eine fachgerechte Behandlung kann durch einen Neurologen oder Internisten, aber auch durch den Hausarzt erfolgen“, so Bartl und Trenkwalder. „Das setzt voraus, dass diese Kenntnisse in der Diagnostik und Therapie der Erkrankung haben.“

Bei der Diagnostik wird vor allem die klinische Symptomatik erfasst, ergänzend kann eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Die Schwere der Symptome kann mit einem validierten Fragebogen, dem „RLS-Schweregrad-Fragebogen“, erfasst werden, auf dem Werte bis 40 erreicht werden können. „Eine Therapie mit Medikamenten ist angezeigt, wenn Werte über 15 vorliegen“, sagt Trenkwalder.

Darüber hinaus treten RLS-Symptome häufig zusammen mit periodischen Beinbewegungen im Schlaf auf. „Dies ist bei bis zu 85 Prozent der RLS-Patienten der Fall“, berichtet Cornelius Bachmann, Ärztlicher Beirat der Deutschen Restless Legs Vereinigung (RLS e.V.) und Chefarzt der Paracelsus-Klinik in Osnabrück. „Diese Bewegungen führen zu wiederholtem kurzen Aufwachen aus dem Schlaf und dadurch zu einer erhöhten Herzfrequenz und erhöhtem Blutdruck. Das erhöht langfristig das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle. Zudem fühlen sich die Betroffenen oft tagsüber müde. Auch aus diesen Gründen ist eine frühzeitige medikamentöse Behandlung sinnvoll.“ Was sagt Bachmann zu der These, dass RLS zu häufig diagnostiziert und möglicherweise unangemessen Medikamente verschrieben werden? Er sieht das Problem nicht und gibt zu bedenken, dass Menschen mit leicht ausgeprägten Symptomen zudem oft gar keinen Arzt aufsuchen würden.

Maßnahmen bei leichten Beschwerden: Bei manchen Patienten hilfreich

Bei leichten Beschwerden und wenn keine periodischen Beinbewegungen vorliegen, gibt es Möglichkeiten einer nichtmedikamentösen Behandlung, die manchen Betroffenen helfen. „Wichtig ist in diesem Fall eine Verbesserung der Schlafhygiene, bei der regelmäßige Schlafenszeiten eingehalten werden, und die Vermeidung von Nahrungsmitteln, die RLS-Symptome begünstigen können, wie Alkohol, Nikotin oder Kaffee“, erläutern Bartl und Trenkwalder. „Bei Übergewicht kann zudem eine Gewichtsabnahme dazu beitragen, die Symptome zu reduzieren.“ Vielen Betroffene berichten zudem, dass ihnen Sport, Dehnübungen, Yoga, Massagen oder physikalische Therapiehelfen. Ob diese Maßnahmen die Symptome einer RLS tatsächlich wirksam verringern können, ist aber bisher nicht ausreichend wissenschaftlich erwiesen. Auch bei Methoden, die die lokale Durchblutung der Muskulatur steigern sollen, ist der Nutzen bisher unklar. „Kontrollierte Studien zur Förderung der Durchblutung haben bisher keine Wirkung gezeigt – nur offene Studien, bei denen jedoch auch ein Placebo-Effekt eine Rolle spielen könnte“, so Trenkwalder.

„Weiterhin hat sich gezeigt, dass ein Aufenthalt in einer speziellen Kältekammer, wie es sie in manchen Rheumakliniken gibt, die Symptome etwa einen Monat lang wirksam lindern kann“, berichtet Bachmann. „Dabei halten sich die Patienten an 10 Tagen jeweils zwei Minuten in der Kältekammer bei -60 Grad auf.“ Auch kühlende Gele oder Coolpacks auf den betroffenen Muskeln helfen manchen Patienten, die Symptome zu lindern.

Medikamentöse Therapie: Das empfehlen die Leitlinien

Bei schwerer ausgeprägten Symptomen bleibt dagegen meist nur eine medikamentöse Therapie – vielfach mit Medikamenten, die Nebenwirkungen haben können. Hier kommen Dopaminagonisten, Antiepileptika und, falls andere Behandlungen keinen Erfolg zeigen, auch Opioide in Betracht.

Laut der S1-Leitlinie „Restless-Legs-Syndrom (RLS) und Periodic Limb Movement Disorder (PLMD)“der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) stellen Dopaminagonisten die Therapie der ersten Wahl dar. Zu ihnen gehören Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin. Sie sind in Deutschland für die Behandlung der mittelschweren bis schweren RLS zugelassen. Allerdings können diese Medikamente zu deutlichen Nebenwirkungen führen, wie Übelkeit, Schwindel, Schlafstörungen und Kopfschmerzen. Zudem können Impulskontrollstörungen wie impulsives Einkaufen oder impulsives Sexualverhalten auftreten. Die Patienten sollten daher über diese möglichen Nebenwirkungen aufgeklärt werden.

Bei leichtgradigem bzw. phasenweise auftretendem RLS kann laut der Leitlinie L-Dopa eingesetzt werden. „Allerdings besteht hier ein relativ hohes Risiko einer Augmentation. Diese tritt bei bis zu 60 Prozent der Patienten bereits nach einem halben Jahr der Einnahme auf“, betont Bachmann. Das bedeutet, dass sich die Symptome des RLS unter der Einnahme verstärken, im Tagesverlauf früher auftreten und sich auf weitere Körperbereiche ausbreiten können. L-Dopa könne eine sinnvolle Therapieoption sein, wenn die Symptome nur phasenweise auftreten, etwa bei langem Stillsitzen auf Flugreisen, so Bartl und Trenkwalder. Dabei sollte eine so niedrige Dosis wie möglich gewählt und 200 bis 300 mg pro Tag nicht überschritten werden. Ein Fact Sheet des US-National Institute of Neurological Disorders and Stroke empfiehlt zudem, dass L-Dopa nur gelegentlich, aber nicht täglich eingenommen werden sollte. Bachmann sieht L-Dopa generell kritisch. „Viele Ärzte verschreiben L-Dopa, weil es in den Leitlinien steht. Deshalb gibt es derzeit viele Patienten mit einer Augmentation“, so der Neurologe. „Stattdessen sollten besser Dopaminagonisten verordnet werden, bei denen die Augmentationsrate deutlich geringer ist.“ Kommt es zu einer Augmentation, sollte das Medikament gewechselt und gegebenenfalls ergänzend ein weiteres Medikament, etwa Opioide, gegeben werden.

Antikonvulsiva und Opioide: Alternativen mit Nebenwirkungen

Eine Alternative zu dopaminhaltigen Medikamenten können Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin sein. Sie werden normalerweise in der Therapie von Epilepsien oder neuropathischen Schmerzen eingesetzt. In den letzten Jahren kommen sie jedoch immer häufiger auch bei der RLS-Behandlung zum Einsatz. Ihre Wirksamkeit bei RLS habe sich in mehreren Studien erwiesen, schreiben Juliane Winkelmann von der Neurologischen Klinik der TU München und ihre Kollegen in einem Review-Artikel. Zudem führen sie deutlich seltener zu einer Augmentation als Dopaminagonisten.

Daher werden diese Antikonvulsiva derzeit als mögliche Medikamente der ersten Wahl bei RLS diskutiert, etwa im Fact Sheet des amerikanischen National Institute of Neurological Disorders and Stroke. In den USA und Japan ist die Prodrug Gabapentin-Enacarbil bereits für die Therapie des mittelschweren bis schweren RLS zugelassen – in Deutschland ist sie bisher nicht erhältlich. Zudem sind Antikonvulsiva hierzulande bisher nicht für die Therapie des RLS zugelassen. „Aus meiner Sicht sind diese Medikamente bei RLS eine sinnvolle Therapieoption“, sagt Bachmann. „Allerdings können auch hier relativ starke Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel, Benommenheit oder Schläfrigkeit auftreten. Wichtig ist daher, auf eine langsame Aufdosierung zu achten. Diese reicht oft schon aus, um die Symptome des RLS deutlich zu verbessern.“

Schließlich können auch Opioide zur Therapie des RLS eingesetzt werden. Sie kommen vor allem zum Einsatz, wenn die Symptomatik schwer ausgeprägt oder mit Schmerzen verbunden ist und wenn andere Medikamente und Therapieoptionen versagt haben. In Deutschland und Europa ist die Behandlung mit retardiertem Oxycodon, einem stark wirkenden Opioid, in Kombination mit Naloxonbei mittelschwerer bis schwerer RLS als Therapie der zweiten Wahl zugelassen. Häufig reicht eine relativ niedrige Dosis, um die Symptome des RLS zu kontrollieren. Als Nebenwirkungen können Verstopfung, Müdigkeit und Benommenheit auftreten. Zudem sollte die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung bedacht werden. In einer größeren Multicenter-Studie konnte diese bei retardiertem Oxycodon bisher nicht beobachtet werden. Dennoch ist auch bei Opioiden sowie beiAntikonvulsiva eine spezielle Überwachung notwendig, um eine sichere Einnahme zu gewährleisten, betonen Winkelmann und ihre Kollegen.

Behandlungsoptionen bisher teilweise unbefriedigend

Wie eingangs erwähnt, sind trotz der verschiedenen Medikamente und Therapieoptionen vielePatienten mit dem langfristigen Management ihrer Symptome unzufrieden. Aus Sicht von Bachmann ist dies vor allem auf Patienten zurückzuführen, die mit L-Dopa behandelt werden und darunter eine Augmentation entwickeln.

In Zukunft könnten möglicherweise auf den Ergebnissen der Genetikforschung entwickelte Therapien dazu beitragen, die Behandlung von RLS zu verbessern, so der Neurologe. „Derzeit werden genetische Risikofaktoren für RLS bereits intensiv erforscht. Bis diese Ergebnisse für die Behandlung genutzt werden können, wird es jedoch noch einige Zeit dauern.“ Weiterhin könnten auch Ergebnisse zur Rolle eines Sauerstoffmangels der Muskulatur und eines Eisenmangels in Zukunft möglicherweise dazu beitragen, neue, effektivere Behandlungsansätze zu entwickeln, so Trenkwalder und ihr Team.

Artikel von Christine Amrhein

Quelle: DocCheckNews